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LSG: Pflegekasse muss Wohngruppenzuschlag gewähren für Pflegebedürftigen in ambulant betreuter Wohngruppe

Veröffentlicht am 27.12.2018

 Am Anfang steht die Klärung des Pflegegrades. Zwischen der Pflegeversicherung und dem Pflegebedürftigem kann eine Meinungsverschiedenheit über den Pflegegrad bestehen. Daneben drehen sich die Rechtsstreitigkeiten um Ansprüche aus dem Pflegerecht. Im vorliegenden Fall geht es aus dem Bereich der Leistungen bei häuslicher Pflege nach §§ 36 ff. SGB XI um den Anspruch auf Leistungen nach § 38 a SGB XI.

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Das LSG hat vorab in einer PM vom 27.12.2018 diesbzgl. Folgendes mitgeteilt:

Das LSG hat durch Urteil vom 20.09.2018 (L 5 P 97/17) ein klageabweisendes Urteil des SG Köln geändert und die Beklagte zur Gewährung des sog. Wohngruppenzuschlages verurteilt.

Der Kläger bezog Pflegehilfe nach Pflegestufe I. Er mietete ein Zimmer mit einer Einbauküche und einem separaten Badezimmer an. Dementsprechend sind die anderen Zimmer in der Erdgeschossetage aufgebaut, was die Beklagte zu der Annahme veranlasste, eine gemeinsame Wohnung liege nicht vor.

Das LSG hat nun festgestellt, dass dem Kläger zusätzliche Leistungen für Pflegebedürftige in ambulant betreuten Wohngruppen i.S.v. § 38a SGB XI zustehen. Denn eine gemeinsame Wohnung liege vor. Bei der Etage der Gemeinschaft handele es sich – im Gegensatz zu den einzelnen Zimmern – um eine Wohnung. Sie sei ausreichend groß, verfüge über mehrere Räume, sei nach außen hin abgeschlossen und habe einen selbständigen Zugang. Da sowohl Küche als auch Waschküche und Sanitäranlagen vorhanden seien, könne ein selbständiger Haushalt geführt werden. Die Etage bilde auch eine gemeinsame Wohnung, da der Gemeinschaftsraum mit Küche, der gemeinschaftliche Flur nebst Schränken, die Gästetoilette, der Hauswirtschaftsraum sowie der Balkon vor dem Gemeinschaftsraum jederzeit von allen Bewohnern genutzt werden könnten. Der Charakter einer gemeinsamen Wohnung werde nicht dadurch ausgeschlossen, dass die Bewohner durch die Ausstattung der Zimmer mit jeweils eigenem Bad und eigener Kochgelegenheit in die Lage versetzt würden, weitgehend selbständig in ihren Zimmern zu leben. Dieses Ergebnis stehe mit der Absicht des Gesetzgebers, ambulante Wohngemeinschaften als sinnvolle Zwischenform zwischen einer Pflege in der häuslichen Umgebung und in der vollstationären Pflege zu schaffen, im Einklang. Schließlich habe das Zusammenleben dem Zweck der gemeinschaftlich organisierten pflegerischen Versorgung gedient.

 

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Wesentliche Vorschrift: 

 

§ 38a SGB XI Zusätzliche Leistungen für Pflegebedürftige in ambulant betreuten Wohngruppen

 

(1) Pflegebedürftige haben Anspruch auf einen pauschalen Zuschlag in Höhe von 214 Euro monatlich, wenn

 

1.

 

sie mit mindestens zwei und höchstens elf weiteren Personen in einer ambulant betreuten Wohngruppe in einer gemeinsamen Wohnung zum Zweck der gemeinschaftlich organisierten pflegerischen Versorgung leben und davon mindestens zwei weitere Personen pflegebedürftig im Sinne der §§ 14, 15 sind,

 

2.

 

sie Leistungen nach den §§ 36, 37, 38, 45a oder § 45b beziehen,

 

3.

 

eine Person durch die Mitglieder der Wohngruppe gemeinschaftlich beauftragt ist, unabhängig von der individuellen pflegerischen Versorgung allgemeine organisatorische, verwaltende, betreuende oder das Gemeinschaftsleben fördernde Tätigkeiten zu verrichten oder hauswirtschaftliche Unterstützung zu leisten, und

 

4.

 

keine Versorgungsform einschließlich teilstationärer Pflege vorliegt, in der ein Anbieter der Wohngruppe oder ein Dritter den Pflegebedürftigen Leistungen anbietet oder gewährleistet, die dem im jeweiligen Rahmenvertrag nach § 75 Absatz 1 für vollstationäre Pflege vereinbarten Leistungsumfang weitgehend entsprechen; der Anbieter einer ambulant betreuten Wohngruppe hat die Pflegebedürftigen vor deren Einzug in die Wohngruppe in geeigneter Weise darauf hinzuweisen, dass dieser Leistungsumfang von ihm oder einem Dritten nicht erbracht wird, sondern die Versorgung in der Wohngruppe auch durch die aktive Einbindung ihrer eigenen Ressourcen und ihres sozialen Umfelds sichergestellt werden kann.

 

Leistungen der Tages- und Nachtpflege gemäß § 41 können neben den Leistungen nach dieser Vorschrift nur in Anspruch genommen werden, wenn gegenüber der zuständigen Pflegekasse durch eine Prüfung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung nachgewiesen ist, dass die Pflege in der ambulant betreuten Wohngruppe ohne teilstationäre Pflege nicht in ausreichendem Umfang sichergestellt ist; dies gilt entsprechend für die Versicherten der privaten Pflege-Pflichtversicherung.

 

(2) Die Pflegekassen sind berechtigt, zur Feststellung der Anspruchsvoraussetzungen bei dem Antragsteller folgende Daten zu erheben, zu verarbeiten und zu nutzen und folgende Unterlagen anzufordern:

 

1.

 

eine formlose Bestätigung des Antragstellers, dass die Voraussetzungen nach Absatz 1 Nummer 1 erfüllt sind,

 

2.

 

die Adresse und das Gründungsdatum der Wohngruppe,

 

3.

 

den Mietvertrag einschließlich eines Grundrisses der Wohnung und den Pflegevertrag nach § 120,

 

4.

 

Vorname, Name, Anschrift und Telefonnummer sowie Unterschrift der Person nach Absatz 1 Nummer 3 und

 

5.

 

die vereinbarten Aufgaben der Person nach Absatz 1 Nummer 3